NOTA TÉCNICA N°/2011 UVR/CGDT/DEVEP/SVS/MS

NOTA TÉCNICA N°/2011 UVR/CGDT/DEVEP/SVS/MS

Esclarecimentos sobre o diagnóstico sorológico da leishmaniose visceral canina utilizado na rede pública de saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
Subcoordenação de Zoonoses Vetoriais e Raiva
Esplanada dos Ministérios, Edifício-Sede, 1º andar, Ala Norte
CEP 70.058-900 – Brasília-DF – Telefones: (61) 3213 - 8151/8150

NOTA TÉCNICA N° /2011 – UVR/CGDT/DEVEP/SVS/MS

Assunto: Esclarecimentos sobre o diagnóstico sorológico da leishmaniose visceral canina
utilizado na rede pública de saúde.

1. Cães infectados pela Leishmania chagasi, com ou sem sinais clínicos,
transmitem o parasito para os insetos vetores. Neste sentido, o diagnóstico clínico por si
só, muitas vezes, não é suficiente, sendo necessária a realização de exames laboratoriais.
2. As técnicas laboratoriais usualmente utilizadas para o diagnóstico da
Leishmaniose Visceral Canina (LVC), no mundo, são parasitológicas e sorológicas.
Sendo estas últimas mais indicadas para inquéritos epidemiológicos.
3. Não existem testes diagnósticos com 100% de sensibilidade e
especificidade para LVC. Os testes diagnósticos, para serem utilizados em saúde
pública, são avaliados sob todos os parâmetros, tais como: sensibilidade, especificidade,
valor preditivo negativo, valor preditivo positivo, reprodutibilidade, facilidade e
exequibilidade.
4. Os métodos diagnósticos sorológicos da LVC recomendados pelo
Programa de Vigilância e Controle da PVC-LV para os órgãos de saúde pública, no
Brasil, são utilizados na rotina e nos inquéritos caninos em municípios onde já houve
registro da doença. Esses métodos são o Ensaio Imunoenzimático (Elisa), como método
de triagem, e a Reação de Imunofluorescência Indireta (Rifi), (titulação > 1:40), como
confirmatório.
5. Os conjuntos diagnósticos utilizados para a realização dos testes
sorológicos possuem registro no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento
(Mapa) e são produzidos pelo laboratório Bio-Manguinhos, da Fundação Oswaldo Cruz
– RJ.
6. Segundo Lira et al (2006), a avaliação desses kits de Elisa e Rifi em
associação mostrou uma sensibilidade de 92% e especificidade de 100%. Enquanto que,
quando utilizados separadamente, a Rifi apresentou sensibilidade de 68% e
especificidade de 87,5%, e o Elisa, sensibilidade de 72% e especificidade de 87,5%. Em
outra avaliação, Machado et. al. (2007) demonstraram que esses testes, analisados em
quatro laboratórios distintos, apresentaram, no mínimo, sensibilidade de 98,8% e
especificidade de 94,7% para a Rifi, e o Elisa obteve 98% de sensibilidade e 96,5% de
especificidade.
No estudo realizado por Lira et al (2006), o Valor Preditivo Positivo (VPP) e
Valor Preditivo Negativo (VPN) do Elisa foram, respectivamente, 90,0% e 66,7%. Os
resultados da análise de Rifi apresentaram valores de VPP e VPN de 89,5% e 63,6%,
respectivamente. Quando utilizados em associação, esses teste demonstraram VPP de
100% e VPN de 55,2%.
7. A concordância do valor de índice kappa para o Elisa foi de 0,975 (Lira
et al, 2006), ou seja, concordância substancial segundo parâmetros de Shrout (1998).
8. Cabe ressaltar que houve uma melhora significativa na qualidade do
diagnóstico laboratorial da LVC realizado na rede pública nos últimos anos. Esse fato se
deu pela preocupação do Ministério da Saúde em aprimorar as ferramentas utilizadas.
Os testes foram avaliados sob todos os parâmetros, para definição de testes sorológicos
a serem utilizados em saúde pública, como: sensibilidade, especificidade, valor
preditivo negativo, valor preditivo positivo, multiplicidade, facilidade e exequibilidade.
9. Os lotes de Elisa e Rifi, produzidos pelo laboratório Bio-Manguinhos,
além de passarem pelo controle de qualidade interno do próprio laboratório, antes de
serem disponibilizados ao MS, são encaminhados ao Laboratório de Referência
Nacional Funed/MG e passam por um segundo e rigoroso controle de qualidade. Os
resultados das avaliações realizadas pela Funed/MG demonstram que todos os lotes de
Rifi liberados para o uso na rede pública, em 2011, tiveram sensibilidade média acima
de 98,3% e a especificidade superior a 94,1%. Já nos de Elisa, a sensibilidade estava
acima de 95% e a especificidade foi de 100%.
Lotes com sensibilidade ou especificidade inferior a 90% não são liberados para
o uso em saúde pública. Esse protocolo de controle de qualidade adotado assegura a
confiança no diagnóstico laboratorial da rede pública, quando comparado à rede
privada, em que não há um controle de qualidade externo dos lotes utilizados.
10. É importante considerar que os resultados das análises de acurácia dos
testes diagnósticos podem variar bastante entre os estudos, pois dependem de alguns
aspectos relacionados ao desenho deles, tais como: o padrão ouro utilizado (técnicas
empregadas, tipos de amostras, definição de caso positivo e negativo), a prevalência da
doença na população em estudo e a seleção do padrão ouro negativo (área endêmica ou
área indene). Desta maneira, solicita-se que informações discordantes das aqui
apresentadas sejam informadas à Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS).
11. Um estudo que demonstre os reais valores de acurácia dos testes da LVC,
na prática dos programas de saúde pública, deve, de preferência, selecionar amostras de
cães de forma aleatória, de uma base populacional proveniente de área endêmica, onde
o padrão ouro positivo e negativo se origine dessa mesma amostra. Dessa forma,
estaremos avaliando a qualidade dos testes na situação encontrada na rotina dos serviços
de saúde de áreas endêmicas, onde existem animais infectados; animais não-infectados
que não tiveram contato com o parasito; e animais não-infectados que entraram em
contato com o parasito e podem ou não ter desenvolvido resposta imune contra este
parasito.
12. A seleção do padrão ouro negativo de áreas indenes não permite avaliar a
capacidade do teste de diferenciar, sorologicamente, animais infectados de animais nãoinfectados
que tiveram contato com o parasito, pois só existirão na amostra do padrão
ouro negativo animais que não tiveram contato com o parasito.
13. O grupo de animais não infectados, que tiveram contato com o parasito
em alguma fase de sua a vida, são, em tese, os mais difíceis de serem diferenciados
pelos testes sorológicos e representam uma parcela significativa da população canina de
áreas endêmicas. Esse grupo é responsável pela maior parte das discordâncias entre os
resultados do diagnóstico entre a rede pública de saúde e a privada.
14. Nesse sentido, o MS encomendou um estudo à Fundação Oswaldo Cruz
do Rio de Janeiro, cujo desenho de estudo considerou os pontos abordados nos
parágrafos anteriores. O estudo tinha como objetivo construir o painel sorológico de
1.600 cães, oriundos de quatro municípios endêmicos e de quatro regiões diferentes do
país, visando a utilizá-lo para validar os testes sorológicos da LVC atualmente
utilizados na rede pública de saúde; e do teste rápido imunocromatográfico que a Bio-
Manguinhos também pretendia produzir.
15. O relatório final do estudo foi elaborado no mês de maio de 2011 em
uma reunião da qual participaram representantes da Fiocruz/RJ, Funed/MG, Instituto
Aldofo Lutz/SP, Laboratório do Centro de Controle de Zoonoses de Campo
Grande/MS, Grupo Técnico das Leishmanioses/MS e Coordenação-Geral de
Laboratórios (CGLAB/MS). Com base nos resultados do estudo, as principais
considerações e recomendações do grupo foram:
I. Considerações
· O cenário utilizado, atualmente, no Programa de Vigilância e Controle da
Leishmaniose Visceral, realizando a triagem com o Elisa e o confirmatório com
a Rifi (1:40), apresentou sensibilidade e especificidade dentro do esperado.
Entretanto, nessa avaliação, o cenário que utilizou o teste rápido
imunocromatográfico como triagem e o Elisa como confirmatório demonstrou
melhor acurácia que os demais.
· Na avaliação da reprodutibilidade dos testes entre os laboratórios, observou-se
uma concordância substancial para os testes de Elisa; moderada para o teste
rápido imunocromatográfico; e fraca para as Rifis, segundo parâmetros de
Shrout (1998).
· É importante considerar a operacionalização dos testes e a oportunidade dos
resultados. O teste rápido imunocromatográfico, como teste de triagem,
apresenta vantagens e facilidades, tais como: rapidez, simplicidade, praticidade,
realização a partir de uma pequena amostra de sangue total, soro ou plasma,
além de não exigir equipamentos laboratoriais específicos, armazenamento sob
refrigeração e especialização tecnológica. O Elisa permite a realização de um
número maior de amostras e fornece resultados automatizados, eliminando a
subjetividade na leitura.
II. Recomendações
· A não-utilização da Rifi como teste único de diagnóstico da LVC.
· A substituição do cenário utilizado atualmente (triagem com Elisa e confirmação
com Rifi, titulação 1:40) pelo cenário que emprega o teste rápido
imunocromatográfico como teste de triagem e o Elisa como teste confirmatório.
· A realização do teste rápido imunocromatográfico utilizando-se sangue total,
soro ou plasma.
· A realização do Elisa utilizando-se soro sanguíneo.
· Estudos que avaliem o teste rápido imunocromatográfico quanto à
confiabilidade, utilizando-se amostras de sangue total e soro sanguíneo; e quanto
à capacidade de diferenciar cães vacinados de outros infectados.
16. Apesar da recomendação do PVC-LV, bem como do Relatório Final da
Reunião de Validação dos kits de diagnóstico da leishmaniose visceral canina, alguns
municípios utilizam apenas a Rifi (titulação > 1:40) como método diagnóstico. Os
motivos pelos quais não é feita a triagem com o Elisa nessas localidades são:
· A intermitência no fornecimento de kits de Elisa por parte do laboratório Bio-
Manguinhos;
· A falta de equipamentos (leitora e lavadora de Elisa) para a realização desses
testes.
17. Com base nos resultados encontrados na validação dos testes
diagnósticos, especialmente no que concerne aos valores de especificidade, kappa e
VPP, conclui-se que a utilização da Rifi como única ferramenta de diagnóstico da LVC,
em alguns municípios brasileiros, é um fator preocupante, No entanto, a decisão de
contraindicar a utilização dessa técnica como único teste diagnóstico poderá interromper
as ações de controle de reservatórios nesses municípios, principalmente por falta de kits
de Elisa, devido o não-cumprimento do cronograma de entrega deste insumo por parte
do laboratório produtor.
18. O protocolo recomendando pelo grupo, utilizando o teste rápido
imunocromatográfico como triagem e o Elisa como confirmatório, será implantado
gradativamente, à medida que o fornecimento do insumo produza um estoque suficiente
para tal. De acordo com o cronograma de entrega acertado com o laboratório, a previsão
é iniciar a implantação a partir do mês de novembro de 2011, e espera-se que, até o final
de 2012, todos os estados brasileiros estejam adotando o novo protocolo.
19. Com vistas a avaliar a qualidade dos testes sorológicos utilizados na rede
privada, a CGLAB/MS pretende adquirir os três kits produzidos pelos laboratórios da
rede privada, no Brasil, para validá-los com o mesmo painel sorológico.
20. No que refere ao diagnóstico da LVC no município de Teresina/PI,
segundo o responsável pelo Programa das Leishmanioses do local, o município adota,
há mais de um ano, apenas a Rifi (titulação 1:40) como ferramenta diagnóstica, pois os
equipamentos utilizados para a realização dos testes de Elisa estão quebrados.
21. Após as explanações técnicas, cabe a este Ministério da Saúde ressaltar
que o protocolo utilizado pelo PVC-LV tem comprovado sua eficácia no diagnóstico da
LVC canina. No entanto, faz-se necessário solucionar alguns problemas operacionais,
especialmente em relação à intermitência no fornecimento de kits de Elisa, que
inviabiliza a realização do protocolo com duas técnicas sequenciais, seja com o
protocolo atual, seja com o protocolo utilizando o teste rápido imunocromatográfico
como triagem.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Lira, R. A. et al. Canine visceral leishmaniosis: A comparative analysis of the EIEleishmaniose-
visceral-canina-Bio-Manguinhos and the IFI- leishmaniose-visceralcanina-
Bio-Manguinhos kits,Brasil. Veterinary Parasitology, v.137, agosto, pp. 11-16,
2006.
Machado, J. G. et al. Comparação dos resultados dos métodos de imunofluorescência
indireta e Elisa indireto no diagnóstico sorológico da leishmaniose visceral canina
realizado pelos laboratórios de Belo Horizonte. MG, Brasil. Vet. e Zootec., v.14, n.1,
jun., pp. 47-51, 2007.
Shrout, P.E. Measurement reliability and agreement in psychiatry. Stat Methods Med
Res., 7:301-17, 1998.

Fonte : Ministério da Saúde