quarta-feira, 16 de agosto de 2017

Dicas de cultivo microbiológico


Os resultados dos exames laboratoriais são consequência da qualidade da amostra recebida.

O setor de microbiologia deve receber material colhido que represente processo infeccioso a ser investigado, devendo ser eleito o melhor sítio da lesão.

A contaminação com a microbiota natural, método de coleta e o transporte inadequados são causas de falhas no isolamento do agente etiológico primário, que podem levar o clínico veterinário a medidas terapêuticas equivocadas.
       
       Portanto, procedimentos adequados de coleta devem ser adotados para evitar o isolamento de um “falso” agente etiológico, resultando numa orientação terapêutica inadequada.
·          A coleta de ser realizada antes da antibioticoterapia, sempre que possível, ou com no mínimo 7 dias sem medicação;
·          Observar as recomendações de coleta para cada tipo de material clínico encaminhado;
·         Coletar do local onde o microrganismo suspeito tenha maior probabilidade de ser isolado;
·         Considerar o estágio da doença na escolha do material. Patógenos entéricos, causadores de diarréia, estão presentes em maior quantidade e são mais facilmente isolados durante a fase aguda ou diarréica do processo infeccioso intestinal. No caso de hemoculturas é indicada a coleta antes do pico febril quando há grande quantidade de agentes infecciosos circulantes e maior provabilidade de isolamento.
·         Quantidade suficiente de material deve ser coletado para permitir uma completa análise microbiológica. Caso a quantidade seja pequena, priorizar os exames maios importantes.
·         O pedido do exame deve conter, além da identificação do paciente, a amostra encaminhada, diagnóstico presuntivo e indicação do uso de antibióticos. Estes dados são imprescindíveis para melhor direcionamento do cultivo bacteriano.


sexta-feira, 11 de agosto de 2017

Utilizando exames laboratoriais de rotina na triagem de distúrbios hormonais

Utilizando exames laboratoriais de rotina na triagem de distúrbios hormonais

Polliana Alves Franco
M.V.M.S.c. Ciência Animal – Responsável Técnica do Laboratório VetAnalisa


Na clínica médica de pequenos animais muitas vezes o médico se depara com situações em que os sinais clínicos são comuns a uma série de doenças, na avaliação do paciente endocrinopata essas situações irão ocorrer com frequência.
Quais os sinais clínicos observados nos pets com distúrbios hormonais:

·         Poliúria
·         Polidipsia
·         Aumento de peso
·         Perda de peso
·         Letargia
·         Intolerância a exercícios
·         Polifagia
·         Dermatopatias

Estes são sinais bem comuns podem confundir o clínico, daí chega o momento da “DÚVIDA”, algo que ele realmente não precisa quando está tratando de um animal doente. Há neste instante a necessidade de se recorrer ao Laboratório Clínico para tentar esclarecer o que de fato ocorre ou pelo menos tentar diminuir a lista de diagnósticos diferenciais. A partir da união do conhecimento do Clínico sobre o seu paciente aliado aos exames laboratoriais é que será determinado o diagnóstico, e com base nessas informações são estabelecidos os protocolos terapêuticos dependendo de cada caso. Existe uma frase que li a bastante tempo numa apresentação da Dra. Regina Takahira.

“Aquele que depende totalmente do laboratório para fazer seu diagnóstico é provavelmente inexperiente; aquele que diz que não depende do laboratório é desinformado. Em ambos os casos, o paciente corre perigo”
J.A.Halsted

A Patologia clínica e a Clínica Médica devem ser aliadas em todas as situações pois no final quem se beneficiará é quem realmente precisa, o paciente. Na investigação das doenças endócrinas saber quais exames laboratoriais utilizar é um ponto chave e que pode direcionar muito melhor da busca do Diagnóstico. Os distúrbios hormonais podem gerar alterações orgânicas que irão refletir no exames de formar uma “trilha de migalhas” direcionando pouco a pouco ao objetivo final.

Quais os exames que são solicitados na rotina médica:

·         Hemograma
·         Avaliações bioquímicas (Testes de lesão hepática e metabólitos de excreção renal)
E só isso é suficiente para me ajudar no diagnóstico das doenças endócrinas:
Infelizmente só isso não será suficiente...

Quais exames poderiam entrar na análise de rotina:
·         Urinálise
·         Glicemia
·         Colesterol total e Frações
·         Triglicerídeos
·         Sódio
·         Potássio
·         Cálcio
·         Fósforo
·         Creatinina Kinase

Iniciando pelo hemograma, que afinal é o exame mais utilizado e que por ser também o que te fornecerá grande parte dos dados para a investigação. O hemograma é dividido em quatro partes: eritrograma (hemácias), leucograma (leucócitos), trombograma (plaquetas) e microscopia (pesquisa de alterações morfológicas e hemoparasitos).

 A primeira parte, o eritrograma fornece informações relativas quantidade de hemácias, teor de hemoglobina e do volume globular. As hemácias são corpúsculos produzidos pela medula óssea, são elas as responsáveis por carrear o oxigênio aos tecidos. O estímulo à produção das hemácias é desencadeado por um hormônio chamado de eritropoietina originado nas células peritubulares renais. A concentração de eritropoietina é regulada pela hipóxia tecidual, ou seja toda vez que diminui o teor de oxigênio, há elevação da concentração de eritopoetina sanguínea para estimular uma maior produção medular de hemácias. Este mecanismo regulatório é o que faz com que a quantidade de eritrócitos se mantenha estável em condições normais ou se adeque em regiões onde os níveis de oxigênio é mais rarefeito. Quando abordamos as alterações no eritrograma estamos falando de anemia e policitemia.  Na anemia, a principal doença endócrina envolvida é o Hipotireoidismo, é sabido que os hormônios tireoideanos estão envolvidos com o metabolismo, a sua falta dessa forma fará com que o organismo fique mais “lento” e em contrapartida o seu excesso o tornará mais “acelerado”. A produção de células sanguíneas será influenciada em resposta à diminuição da demanda metabólica na forma de uma diminuição da produção e o reflexo disso será observado no hemograma como anemia normocítica normocrômica arregenerativa. Aproximadamente observada em 30-40% dos casos dos animais com hipotireoidismo.

Alguns animais com hipoadrenocorticismo também podem desenvolver o mesmo tipo de anemia em função a reduzido estímulo à eritropoese secundária a deficiência de glicocorticoides.

A policitemia absoluta pelo aumento da produção medular de eritrócitos é induzida pelas tiroxinas e pelos glicorticóides, embora não seja regra é possível de ser observada em pacientes excesso de hormônios tireoideanos e do córtex de adrenal. 

A alteração mais notável no leucograma seria causada pelo excesso da concentração de cortisol circulante. Os glicocorticoide são utilizados na clínica médica pela sua ação antiflamatória e imunossupressora. O paciente com excesso de glicorcorticóide pode ser considerado imunossuprimido pela inibição direta ou indireta nas células de defesa. O excesso de corticoides causa linfólise, redistribuição dos linfócitos T para os tecidos linfóides e diminuição da migração dos neutrófilos para os tecidos. No hemograma é gerado o famoso “leucograma de estress”, apresentado como leucocitose, como neutrofilia sem desvio à esquerda, linfopenia e eosinopenia. A microscopia do esfregaço sanguíneo podem ser observados neutrófilos hipersegmentados secundários à permanência dos neutrófilos por mais tempo que o normal na circulação.

Algo interessante ocorre com pacientes com deficiência de corticoide. O leucograma de um animal com doença grave, com processo inflamatório agudo ou que chegam em estado de choque é justamente o leucograma de estress o que não ocorre no paciente com hipoadrenocorticismo. O leucograma pode apresentar-se normal, com linfócitos normais a elevados, eosinofilia e monocitose também podem estar presentes no hemograma.
As plaquetas são afetadas pelos efeitos dos glicocorticoides, o excesso de cortisol causa estímulo à produção de plaquetas gerando valores acima dos valores de referência de cada espécie. Uma complicação grave dos casos de hiperadrenocorticismo é o tromboembolismo pulmonar.

A principal alteração da bioquímica sérica é relatada pelo aumento da Fosfatase alcalina. A Fosfatase alcalina possui isoenzimas ósseas, hepáticas e nos cães a isoenzima induzida por corticosteroides (FAL ic) que não são diferenciadas pelas análise bioquímicas de rotina. A elevação da isoenzima induzida corticosteroide em grande parte de pacientes com hiperadrenocorticismo geram valores desproporcionais quando comparadas com a elevação relatada da Alanina aminotransferose (ALT). Há possibilidade da dosagem da FAL ic porém animais portadores de doenças crônicas não adrenais e que sofrem estress crônico revelam elevação desta enzima. Outro aspecto relevante é que seria esperado no cão com valores acentuados de Fosfatase alcalina a presença de icterícia, o que não ocorre nos portadores de Cushing sem outras doenças concomitantes.

A hiperglicemia é o achado principal quando a suspeita de Diabetes Melito, para efeito diagnóstico a coleta deve ser feita em jejum, porém os gatos são a exceção a regra por apresentarem hiperglicemia de estress com frequência. A glicose no paciente com excesso de cortisol fica geralmente normal ou no limite superior, mas alguns animais desenvolvem Diabetes Melito. A Frutosamina auxilia no caso de suspeita clínica de Diabetes em pacientes que sofrem estress crônicos ou no paciente felino bem como no monitoramento do animais diabéticos. A molécula de frutosamina é formada pela ligação irreversível com proteínas plasmáticas principalmente a Albumina e reflete o estado glicêmico de 15 dias anteriores. A hipoglicemia persistente pode estar associada a diminuição dos níveis de cortisol dos animais com síndrome de Addison.

A avaliação do colesterol e triglicerídeos pode revelar seu aumento secundário a lipólise gerada pela elevação do cortisol. Aproximadamente 70% dos cães com hipotireoidismo levam a hipercolesterolemia e por volta de 88% apresentam hipertrigliceridemia associada a redução da taxa de degradação de lipídeos. A característica marcante na amostra sanguínea é a lipemia. A amostra lipêmica é uma alteração comum às endocrinopatia, seja ela Hiperadrenocorticismo, Diabetes melitos ou Hipotireoidismo, todavia também pode estar presente em doenças não endócrinas como síndrome nefrótica, hepatopatia e até em animais alimentados com dietas ricas em gordura.

A hipernatremia e hipocalemia são alterações eletrolíticas notáveis no hipoadrenocorticismo e da relação sódio:potássio abaixo de 27:1. Na insuficiência adrenal primária a deficiência de secreção de aldosterona resulta na excreção excessiva de sódio e de cloreto e retenção de potássio. O recomendável é que a coleta ocorra antes da reposição volêmica do paciente um vez que a concentrações eletrolítica podem retornar ao normal após a fluidoterapia.

A maioria dos distúrbios hormonais resultam em alterações no exame de urina que levam a diminuição da densidade urinária. A poliúria e polidipsia são sinais clínicos frequentes do paciente endócrino. A hiperglicemia acima do limiar de reabsorção de glicose pelos túbulos renais leva a glicosúria causando diluição osmótica da urina. Na Diabetes Insipidus há diminuição da secreção de ADH ou diminuição da resposta dos ductos coletores a este hormônio. No hiperadrenocorticismo a produção excessiva de cortisol interfere na ação do ADH nos ductos renais e há possível inibição na liberação do hormônio Antidiurético. No hipoadrenocorticismo a redução da densidade ocorre devido a diminuição das concentrações de aldosterona com aumento da excreção urinária do sódio e perda de água como também pelo estímulo da liberação do ADH pela hipovolemia. No hipertireoidismo os animais apresentam aumento da taxa de filtração glomerular e consequente redução da densidade urinária.  

A relação proteína creatinina urinária pode ser algo marcante em pacientes hipercortisolêmicos com hipertensão associada.

A glicosúria ocorre quando há hiperglicemia com aumento acima do limiar de reabsorção tubular, isso ocorre por volta de 250 mg/dL o que nos leva a pensar em quadros de Diabetes. Quando a cronificação da doença em pacientes diabéticos, a redução da insulina não permite o acesso a glicose, cumina na metabolização de gorduras corpóreas resultando na produção de corpos cetônicos na forma de hidroxibutirato que será convertido em acetato cetoacetato, sendo que somente o aceto acetato é detectado na tira de urina. Uma observação importante é que altos níveis de glicose urinária podem mascarar uma urina com densidade esperada muito abaixo do normal.
  
Resumindo, no Hipoadrenocorticismo podemos esperar hemograma sem leucograma de estress, hipoglicemia persistente, azotemia pré-renal (elevação de creatinina e uréia), hiponatremia e hipercalemia, com relação sódio:potássio abaixo de 27:1 e densidade urinária diminuída. No Hipotireoidismo o paciente pode ter anemia normocítica normocrômica arregenerativa e elevação de colesterol e de triglicerídeos. Pacientes diabéticos demonstram hiperglicemia, elevação de frutosamina sérica, hipercolesterolemia, glicosúria, cetonúria e densidade urinária esperada reduzida. No hipertireoidismo a alteração hematológica frequente é a policitemia, o leucograma de estress, alguns casos apresentam eosinofilia e linfocitose, elevação de enzimas hepáticas por mecanismos não esclarecidos e azotemia relacionada a aumento do catabolismo proteico. No hiperadrenocorticismo o hemograma pode demonstrar policitemia ou quantidade de eritrócitos próximos a valores superiores de normalidade, leucograma de estress, trombocitose, elevação de fosfatase alcalina, discreta elevação de Alt, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, densidade urinária reduzida, relação proteína creatinina urinária (UPC) elevada.   

 Na endocrinologia o laboratório deve ser considerado um grande aliado, porém os resultados dos exames de rotina devem ser interpretados com cautela e correlacionados com os aspectos clínicos, dados de anamnese e dos resultados provas hormonais, pois não existe um parâmetro que seja patognomônico para um distúrbio hormonal específico. Os achados laboratoriais são as migalhas que nos trilham pelo caminho do diagnóstico.